アルツハイマー型認知症:これでわかる病気の全体像

超高齢化社会を迎えて,多くの人が長生きできる社会です。その結果,現在60歳の人が死ぬまでに認知症になる確率は65%に昇ると言われています。
認知症とはいったいどういう病気でしょうか?

認知症っていったい何?

いったん発達した知能,記憶,判断力,社会生活を営んでいくのに必要な実行力,注意力,言語力,知覚から行動する能力などが持続的に低下していく病態を言います。多くの患者さんはご家族が気づいて病院に来られます。

未治療・初診患者の認知症評価スコア

当院に来られた未治療・初診患者さんの中で,家族と一緒に来られた患者さん群とお一人で心配で来られた患者さん群の認知症スクリーニング検査の結果です。お一人で来られる患者さんはMMSE(ミニメンタルステート検査)で評価していますが,ご家族同伴で来られる患者さんは明らかに点数が低い結果です。HDS-R(改訂長谷川式簡易知能評価)では平均16.6点とそろそろお一人での生活が厳しくなる状況で,ようやく病院へ来られている印象があります。
認知症の中でも最も多いのが,アルツハイマー型認知症です。現在は多くの人々が知っている病気ですが,この「アルツハイマー病」という言葉が医学の世界で初めて使われたのが1910年です。病理学的には大脳皮質の神経細胞周囲にアミロイドが沈着し老人斑を形成し,神経細胞の内部にリン酸化タウが沈着し,神経原線維変化を来す2つの変化を特徴としています。以前は65歳を境に若い人を「アルツハイマー病」,高齢発症を「アルツハイマー型老年痴呆症(認知症)」と呼んでいましたが,現在では病理組織学的な違いがないことから,「アルツハイマー病もしくはアルツハイマー型認知症」と総称されています。

アルツハイマー病(アルツハイマー型認知症)

研究的に分類する場合は「早期発症家族性アルツハイマー病」と「後期発症アルツハイマー病」に分けます。64歳以下の発症の場合には遺伝子変異を受け継ぐ家族性のものが約60%と高くなりますが,高齢発症の場合には家族に認知症の人がいたから発症しやすいということはありません。むしろ糖尿病や脳血管障害,喫煙,肥満などが危険因子と言われています。

外来を受診される患者さんでアルツハイマー型認知症と診断されて,すでに薬をはじめているけど,実は前頭側頭葉変性症であったり,意味性認知症であるケースが少なからずあります。認知症=アルツハイマー型認知症ではありません。以下に示す診断基準は2011年米国国立老化研究所とアルツハイマー協会によって提案された診断基準です。

アルツハイマー病の診断は:除外診断が重要

緩徐に進行する認知機能の低下,そして脳血管性やレビー小体型,前頭側頭葉変性症などの除外診断が不可欠です。そのためには画像診断のみに頼らないことが重要です。特に陥りやすい間違いが「海馬の萎縮=記憶力低下=アルツハイマー型認知症」という理解です。MRI検査による海馬の萎縮評価であるVSRADの数値のみを重視する診断法は危険です。

海馬の萎縮=記憶力低下=アルツハイマーではない

これはアルツハイマー型と前頭側頭葉変性症の頭部CTですが,海馬の萎縮だけに目をやれば,明らかにこの症例ではその萎縮レベルでは前頭側頭葉変性症の方が強いことが判ります。よく見ると左右差があり,これは側頭葉の萎縮にともなう変化から起きてしまう結果です。アルツハイマー型には,海馬の萎縮よりも頭頂葉楔前部から側頭葉内側(側頭葉の上の方)の萎縮が目立つタイプが案外に多いのです。そして特に気をつけないといけないのが,80歳以降の高齢者での発症です。脳血管性認知症やレビー小体型が合併していたり,病気の進行とともに前頭側頭葉変性症に伴う症状(ピック化)が優位にでるケースなどがあります。

高齢者の認知症は複数の認知症が併存

さらに85歳から90歳以上の発症では,神経原線維変化型老年期認知症や嗜銀顆粒性認知症など生前にはいくら画像診断を駆使しても診断がつきにくい認知症の割合が増えてきます。

次にアルツハイマー型認知症の病態の進行状態とステージ別の主な病状をみていきましょう。その前に全体の病状の流れです。当初は数分前から数十日前の記憶が消えていく近時記憶障害で始まり,やがて失語,失行,失認へと進んでいきます。この間に認知症周辺行動(BPSD)がみられますが,それも徐々に弱まり,日常生活における活動性の低下へと至っていきます。

アルツハイマー型認知症の臨床経過

当初,近時記憶障害から発症します。通常のもの忘れとの違いは.起きた事のエピソードがそのまま抜けてしまうことです。

発症から最初期の症状

続けて起きてくる現象としては,注意・遂行機能障害があります。今までできていた料理や簡単な作業が上手くできないなどの現象があり,周囲もただのもの忘れではないことに気づくことになります。

最初期からの初期の症状

注意・遂行機能障害が進行してくると,日常的に行ってきた入浴や着衣などにも,指示や誘導が必要になってきます。

初期から中期の症状

アルツハイマー型認知症に代表される「被害妄想」,近時記憶障害が前提となり,自身の病識の欠如と相まって,目の前に財布がないという現実を,自分自身で片づけた記憶が飛ぶことで,それ以前の経過の中で結論づけることで起きてしまうのです。人は自らを否定しては生きていけませんので,そこで「盗まれた」という被害者という発想の展開になる,ある意味当然の結末とも言えます。

アルツハイマー型あなた、私の財布盗んだでしょ!!

この被害妄想は他のタイプの認知症でも見られますが,アルツハイマー型認知症で最も多く認める現象です

認知症病型別の被害妄想頻度

そしてさらに進行することで早期から認められていた視空間認知障害の一層の進行,そして言葉の想起も困難になっていきます。

中期から後期の症状

他人が話している語彙の理解も困難になるため,話しかけてそれに対しての返事は聞かれるもののお互いが理解しあえるコミュニケーションとしては成立しません。それと同時に周辺症状と言われる被害妄想,興奮と言った症状は徐々に薄れていきます。やがては全般的機能低下に伴い,活動性の低下,嚥下機能なども低下していくことになります。

かがやきクリニック川口

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